Вплив медикаментозної терапії на функціональні результати ендопротезування кульшових і колінних суглобів у хворих на ревматоїдний артрит
Вплив медикаментозної терапії на функціональні результати ендопротезування кульшових і колінних суглобів у хворих на ревматоїдний артрит
С. І. Герасименко (F) , А. С. Герасименко (A,C), І. В. Гужевський *(B,D), М. В. Полулях (E), А. М. Бабко (A)
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ
A – концепція та дизайн дослідження; B – збір даних; C – аналіз та інтерпретація даних; D – написання статті; E – редагування статті; F – остаточне затвердження статті
Мета роботи – визначити вплив медикаментозної антиревматоїдної терапії на функціональні результати ендопротезування кульшового та колінного суглобів у хворих на ревматоїдний артрит.
Матеріали та методи. Використовуючи математичні методи статистичного опрацювання даних, проаналізували результати 160 операцій тотального ендопротезування кульшових і 148 операцій тотального ендопротезування колінних суглобів у хворих із ревматоїдними ураженнями суглобів. Пацієнтів поділили на 4 групи: І – без протизапальної терапії, ІІ – отримували гормональну терапію, ІІІ – базисну терапію, IV група – ті, хто на час операції отримував і базисну, і гормональну терапію.
Результати. Результати свідчать, що помірна кореляція наявна між терапією та обсягом рухів у суглобах нижніх кінцівок при базисній терапії та поєднаній нестероїдній, гормональній і базисній терапії, а обсяг рухів вірогідно відрізняється в разі застосування комбінованої терапії від тільки гормональної. Найсильніший відгук оцінювальної шкали J. Joseph, E. E. Kaufman спостерігали на комбіновану терапію з застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), гормональної та базисної терапії; менший – на поєднання гормональної та НПЗП; найгірший – на поєднання базисної терапії та НПЗП.
Найбільший приріст рухів у колінному суглобі визначили в пацієнтів, які отримували гормональну чи базисну терапію, порівняно з пацієнтами, які зовсім не приймали ці препарати або приймали їх у комплексі. Встановили майже однаковий вплив антиревматоїдної терапії на результати ендопротезування і кульшових, і колінних суглобів, виявили тенденцію до більшого вiдсотка хороших і відмінних результатів у чоловіків незалежно від локалізації ураження, оптимальне співвідношення між задовільними-незадовільними та хорошими-відмінними результатами в пацієнтів віком до 40 років.
Висновки. Результати дослідження дають підстави вважати комбіновану медикаментозну терапію фактором слабкого та помірного впливу на функціональнi результати ендопротезування кульшових і колінних суглобів на пізніх стадіях ревматоїдного артриту та вважати можливим не припиняти планову антиревматоїдну медикаментозну терапію в періопераційному періоді.
Ключові слова: ендопротезування кульшового суглоба, ендопротезування колінного суглоба, ревматоїдний артрит.
На пізніх стадіях ревматоїдних уражень суглобів кінцівок виправити деформації та поновити рух у суглобах можна тільки за допомогою реконструктивно-відновних операцій, і методом вибору є тотальне ендопротезування (ТЕП) [1–5].
Але слід взяти до уваги: ендопротезування великих суглобів – складне оперативне втручання, що супроводжується пригніченням захисних властивостей організму, що має особливе значення для пацієнтів, котрі на час операції приймають базисні препарати, глюкокортикостероїди та TNF-інгібітори, яким притаманна імуносупресивна дія [6–10].
У багатьох країнах світу використовують певні критерії призначення системної антиревматоїдної терапії в періопераційному періоді [11]. Так, багато авторів підтримують доцільність використання безперервної схеми приймання метотрексату, що не викликає підвищення ризику септичних ускладнень після ТЕП [12,13], але інші дослідники наводять дані, що подібна терапія може спричиняти підвищення такого ризику [14–16].
Але немає остаточної думки щодо тактики ведення хворих, які отримують базисні препарати в періопераційному періоді.
Мета роботи
Визначити вплив медикаментозної антиревматоїдної терапії на функціональні результати ендопротезування кульшового та колінного суглобів у хворих на ревматоїдний артрит.
Матеріали і методи дослідження
Проаналізували результати 160 операцій ТЕП кульшових суглобів (КШС) (у 43 випадках оперативне втручання виконали з обох боків) і 148 – ТЕП колінних суглобів (КС), які виконали у клініці захворювань суглобів у дорослих ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» хворим із пізніми стадіями ревматоїдних уражень суглобів. Вік хворих становив від 18 до 72 років, у середньому – 44 роки. Тривалість захворювання до операції – від 4 до 42 років, у середньому дорівнювала 11,7 року.
Усіх пацієнтів поділили на 4 групи: І – без протизапальної терапії, ІІ – приймали гормональну терапію, ІІІ – базисну терапію, IV група – ті, хто на час операції отримували комплексне лікування (і базисну, і гормональну терапію).
Для аналізу впливу приймання нестероїдних протизапальних, гормональних та/чи базисних препаратів на обсяг рухів у післяопераційному періоді застосували парну лінійну кореляцію Пірсона. Для об’єктивізації оцінювання впливу терапії на результати ТЕП КС застосували також парну нелінійну кореляцію обсягу рухів у колінному суглобі від типу консервативного лікування, використовуючи шкалу Чеддока.
Рис. 1. Залежність приросту обсягу рухів у сагітальній площині від типу медикаментозного лікування після ТЕП кульшових суглобів.
Рис. 2. Залежність приросту обсягу рухів у фронтальній площині (відведення) від типу медикаментозного лікування після ТЕП кульшових суглобів.
Рис. 3. Залежність приросту обсягу рухів у фронтальній площині (приведення) від типу медикаментозного лікування після ТЕП кульшових суглобів.
Рис. 4. Залежність приросту обсягу зовнішньої ротації від типу медикаментозного лікування після ТЕП кульшових суглобів.
Рис. 5. Залежність приросту обсягу внутрішньої ротації від типу медикаментозного лікування після ТЕП кульшових суглобів.
Вивчаючи функціональні результати ТЕП, застосовували такі критерії оцінювання функції нижньої кінцівки:
– відмінні – відсутність болю під час рухів в оперованих суглобах, хворий може ходити без сторонньої допомоги на великі відстані, самостійно підійматися та спускатися сходами, рухи в оперованих суглобах у повному обсязі, сила м’язів М5;
– хороші – відсутність болю під час рухів в оперованих суглобах, хворий може ходити без сторонньої допомоги, самостійно сідати на стілець, унітаз, в автомобіль тощо;
– задовільні – відсутність болю в оперованих суглобах, пересування за допомогою палиці або однієї милиці, хворий у побуті (користування унітазом, ванною тощо) потребує застосування спеціальних пристроїв;
– незадовільні – рецидив контрактури та больового синдрому в одному чи кількох оперованих суглобах, що ускладнює пересування та самообслуговування хворого, септична чи асептична нестабільність компонентів ендопротеза, що потребує ревізійного ендопротезування оперованого раніше суглоба.
Для полегшення опрацювання інформації та можливості виконувати кореляційний аналіз із лабораторними показниками результати зашифрували в балах: 0 балів – незадовільний; 1 бал – задовільний; 2 бали – хороший; 3 бали – відмінний результат. Віддалені результати оцінювали в термін від 1 до 14 років.
Результати
Після ТЕП КШС найбільший приріст рухів у сагітальній площині визначили в пацієнтів, які отримували гормональну чи базисну терапію (40 % хворих), порівняно з пацієнтами, які зовсім не приймали ці препарати або приймали їх у комплексі (30 % і 10 % відповідно) (рис. 1). Схожа тенденція визначена у фронтальній площині (рис. 2, 3).
Приріст ротаційних рухів – майже однаковий в усіх групах дослідження (рис. 4, 5).
За допомогою однофакторного дисперсійного аналізу дослідили вплив терапії на окремі показники, що досліджували, після ТЕП КС. Вивчили реакцію активності запального процесу (рис. 6), приросту рухів у колінному суглобі (рис. 7) та оцінили стан пацієнта за шкалою J. Joseph, E. E. Kaufman (рис. 8).
Рис. 6. Вплив терапії на активність процесу за даними однофакторного дисперсійного аналізу (0 – відсутність терапії, 1 – базисна, 2 – нестероїдна протизапальна, 3 – гормональна терапія).
Обговорення
Графіки показують, що активність запального процесу вірогідно відповідає на гормональну та комбіновану терапію, у складі якої є гормонотерапія, а обсяг рухів вірогідно відрізняється в разі призначення комбінованої терапії від тільки гормональної. На рис. 8 показано, що найсильнішу відповідь оцінювальної шкали J. Joseph, E. E. Kaufman (1990) зареєстрували на комбіновану терапію з застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), гормональної та базисної терапії; менший – на поєднання гормональної та НПЗП; найгірший – на поєднання базисної терапії з НПЗП. Найбільший приріст рухів у колінному суглобі спостерігали в пацієнтів, які отримували гормональну чи базисну терапію (40 % хворих), порівняно з пацієнтами, котрі зовсім не приймали ці препарати або приймали їх у комплексі (30 % і 10 % відповідно).
Показники парної нелінійної кореляції між терапією та рухами в колінному суглобі в сагітальній площині наведені на рис. 9 і 10. Результати свідчать, що помірна кореляція наявна між терапією та обсягом рухів у суглобах нижніх кінцівок у разі призначення базисної терапії та поєднаної нестероїдної, гормональної та базисної терапії. Встановили помірну нелінійну кореляцію між терапією та згинанням у колінному суглобі після ендопротезування насамперед унаслідок призначення гормональної терапії.
Віддалені результати лікування хворих на ревматоїдний артири (РА) з ураженням КШС і КС за бальною шкалою наведені на рис. 11, 12.
Отже, відсоток незадовільних результатів у хворих на РА з ураженнями кульшових і колінних суглобів майже однаковий. Визначили тенденцію до більшого вiдсотка хороших і відмінних результатів у чоловіків незалежно від локалізації ураження, оптимальне співвідношення між задовільними-незадовільними та хорошими-відмінними результатами в пацієнтів віком до 40 років. Відношення шансів отримання оптимального результату лікування в осіб віком до 40 років у 1,3 раза (OR = 1,3) вище, ніж після 40 років.
Висновки
- Статистичний аналіз дає змогу вважати комбіновану медикаментозну терапію фактором слабкого та помірного впливу на функціональні результати ендопротезування кульшових і колінних суглобів на пізніх стадіях РА.
- Незважаючи на факт слабкого та помірного впливу медикаментозної терапії на функціональні результати ендопротезування кульшових і колінних суглобів у хворих на РА, вірогідність утримання досягнутого ендопротезуванням збільшення обсягу рухів у суглобах у хворих обраної групи вища без припинення планової протизапальної та базисної антиревматоїдної медикаментозної терапії. Тому на практицi в перiоперацiйному перiодi доцiльно не змінювати обсяг медикаментозного антиревматоїдного лiкування.
Рис. 11. Віддалені результати лікування хворих на РА з ураженням кульшового суглоба за бальною шкалою. Рис. 12. Віддалені результати лікування хворих на РА з ураженням колінного суглоба за бальною шкалою.
Перспективи подальших досліджень. Поширеність РА серед населення, впровадження біологічних агентів для лікування РА та відсутність альтернативи ендопротезуванню на пізніх стадіях ревматоїдних уражень кульшових і колінних суглобів залишає актуальним вивчення впливу сучасних біологічних препаратів на функціональнi результати ендопротезування у хворих обраної групи. Але для статистичного опрацювання таких досліджень необхідне накопичення клінічних спостережень.
Список літератури
[1] Вплив супутніх факторів захворювання та консервативного лікування на результати тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит / С. І. Герасименко, М. В. Полулях, А. М. Бабко, А. С. Герасименко. Український ревматологічний журнал. 2019. № 4. С. 68-75.
[2] The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data / E. Burn et al. Rheumatology. 2019. Vol. 58. Issue 6. P. 1016-1024. https://doi.org/10.1093/rheumatology/key409
[3] Orthopedic Surgery in Rheumatoid Arthritis: Results from the Spanish National Registry of Hospitalized Patients over 17 Years / M. Peña et al. The Journal of Rheumatology. 2020. Vol. 47. Issue 3. P. 341-348. https://doi.org/10.3899/jrheum.190182
[4] Effect of total knee arthroplasty on other joints in patients with rheumatoid arthritis evaluated by 18-FDG-PET / Y. Yonemoto et al. International Journal of Rheumatic Diseases. 2017. Vol. 20. Issue 6. P. 702-707. https://doi.org/10.1111/1756-185X.12855
[5] Trends in Joint Replacement Surgery in Patients with Rheumatoid Arthritis / B. L. Young et al. The Journal of Rheumatology. 2018. Vol. 45. Issue 2. P. 158-164. https://doi.org/10.3899/jrheum.170001
[6] Effects of Concomitant Methotrexate on Large Joint Replacement in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Tumor Necrosis Factor Inhibitors: A Multicenter Retrospective Cohort Study in Japan / S. Asai et al. Arthritis Care & Research. 2015. Vol. 67. Issue 10. P. 1363-1370. https://doi.org/10.1002/acr.22596
[7] Flares in Patients with Rheumatoid Arthritis after Total Hip and Total Knee Arthroplasty: Rates, Characteristics, and Risk Factors / S. M. Goodman et al. The Journal of Rheumatology. 2018. Vol. 45. Issue 5. P. 604-611. https://doi.org/10.3899/jrheum.170366
[8] Risk of Total Knee and Hip Arthroplasty in Patients With Rheumatoid Arthritis: A 12-Year Retrospective Cohort Study of 65,898 Patients / Y. H. Lee et al. The Journal of Arthroplasty. 2020. Vol. 35. Issue 12. P. 3517-3523. https://doi.org/10.1016/j.arth.2020.06.085
[9] Rates and outcomes of total knee replacement for rheumatoid arthritis compared to osteoarthritis / L. Mooney et al. ANZ Journal of Surgery.2019. Vol. 89. Issue 3. P. 184-190. https://doi.org/10.1111/ans.15035
[10] Serious infection across biologic-treated patients with rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis / A. I. Rutherford, S. Subesinghe, K. L. Hyrich, J. B. Galloway. Annals of the Rheumatic Diseases. 2018. Vol. 77. Issue 6. P. 905-910. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2017-212825
[11] Predictors of revision, prosthetic joint infection and mortality following total hip or total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study using Danish healthcare registers / R. L. Cordtz et al. Annals of the Rheumatic Diseases. 2018. Vol. 77. Issue 2. P. 281-288. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2017-212339
[12] Failure After Modern Total Knee Arthroplasty: A Prospective Study of 18,065 Knees / M. Pitta et al. The Journal of Arthroplasty. 2018. Vol. 33. Issue 2. P. 407-414. https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.09.041
[13] Risk of Biologics and Glucocorticoids in Patients With Rheumatoid Arthritis Undergoing Arthroplasty: A Cohort Study / M. D. George et al. Annals of Internal Medicine. 2019. Vol. 170. Issue 12. P. 825-836. https://doi.org/10.7326/M18-2217
[14] 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty / S. M. Goodman et al. Arthritis Care & Research. 2017. Vol. 69. Issue 8. P. 1111-1124. https://doi.org/10.1002/acr.23274
[15] Anti-rheumatic treatment and prosthetic joint infection: an observational study in 494 elective hip and knee arthroplasties / Y. Borgas, A. Gülfe, M. Kindt, A. Stefánsdóttir. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020. Vol. 21. Issue 1. P. 410. https://doi.org/10.1186/s12891-020-03459-z
[16] Moderating effects of immunosuppressive medications and risk factors for post-operative joint infection following total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis / E. Salt et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2017. Vol. 46. Issue 4. P. 423-429. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.011
Ендопротезування суглобів, артроскопія, остеосинтез
Як потрапити на прийом?
Адреса, контакти та час прийому пацієнтів
Адреса
м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська (Воровского), 27. Інститут травматології та ортопедії НАМН України, Клініка захворювань суглобів у дорослих (5-й поверх головного корпусу, ліве крило)
Контакти
Записатися по телефону:
+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56
+38 (063) 412-88-84
https://ortho.net.ua/
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com
Робочі дні
Понеділок - П'ятниця
з 9:00 до 16:00
прийом пацієнтів
за попереднім записом
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com