В этом материале мы хотим описать и систематизировать большинство возможных проблем с тазобедренным суставом, симптоматику, характер течения заболевания или травматического повреждения, особенности лечения, диагностики и реабилитации, прогноз.

Анатомия тазобедренного сустава
Прежде чем перейти к рассмотрению причин заболевания, способов лечения и профилактики, давайте немного познакомимся с анатомией тазобедренного сустава, чтобы лучше понять его важность и масштаб проблем при его заболевании.

Тазобедренный сустав – это самый крупный сустав организма, соединяющий нижнюю конечность через бедренную кость с тазом. Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги и перешел к прямохождению, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей. Сустав имеет форму шарообразного шарнира, при этом круглая головка бедренной кости «вложена» в полусферическую вертлужную впадину таза. Необходимо отметить, что поверхность костей покрывает прочный и, одновременно, эластичный хрящ. Он выполняет функции амортизатора, обеспечивая беспрепятственное взаимное скольжение костей, а также предохраняя кости от разрушения и равномерно распределяя нагрузку (о функции и особенностях хрящей в суставе мы рассказывали в обзорных материалах по коленному суставу)

Со стороны тазовой кости тазобедренный сустав (art. Coxae) образован полушаровидной вертлужной впадиной (acetabulum), в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок – вертлужная (суставная) губа (labium acetabulare), делающая впадину еще более глубокой, так, что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над вырезкой вертлужной впадины (incisura acetabuli) перекидывается в виде мостика, образуя поперечную связку вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli).

Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении полулунной поверхности (facies lunata), a ямка вертлужной впадины (fossa acetabuli) занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости.

Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяющейся с вертлужной впадиной, в целом равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением прикрепления связки головки.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикреплена по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению межвертельной линии (linea intertrochanterica), а сзади проходит по бедренной шейке параллельно межвертельному гребню (crista intertrochanterica), отступая от него в медиальную сторону.

Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости, большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую поперечную вертлужную связку (lig. transversum acetabuli) и связку головки бедренной кости (lig. capitis femoris), которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к ямке головки бедренной кости (fovea capitis femoris). Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины.

Она является эластичной прокладкой, смягчающей толчки и нагрузки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому если при переломе шейки бедренной кости эта оболочка сохранилась - головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе. Возможно также и круговое движение (circumductio). Сгибание и разгибание нижней конечности происходит вокруг фронтальной оси.

Самое большое из этих двух движений — это сгибание. Оно происходит благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание ранее согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. Iliofemorale. Если, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону), а также обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.

Наружные связки сустава располагаются соответственно трем основным осям вращения: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Подвздошно-бедренная связка (Lig. Iliofemorale) расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к нижней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior inferior), а расширенным основанием — к межвертельной линии (linea intertrochanterica). Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Лобково-бедренная связка (Lig. Pubofemorale) находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Седалищно-бедренная связка (Lig. Ischiofemorale) начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра внутрь и, вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale, тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава. Обилие связок, большая кривизна и конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава по сравнению с плечевым делают его более ограниченным в своих движениях, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Такое ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

Как видно из информации выше, строение тазобедренного сустава очень сложное и сбалансированное, каждая его структурная единица уникальна и незаменима, и повреждение любой составляющей может привести к необратимым последствиям и инвалидности. Особенно уязвимы хрящи сустава, которые плохо восстанавливаются при повреждениях, а со временем могут просто исчезнуть из-за износа, старения и деградации в результате воздействия лекарственных средств или системных заболеваний обмена веществ.

Заболевания:
Самое распространенное заболевание тазобедренного сустава, которое при неадекватном лечении или отсутствии его приводит к инвалидности и эндопротезированию, - это остеоартроз (артроз, коксартроз).

Остеоартроз (артроз) тазобедренного сустава - это дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором разрушаются хрящи, покрывающие поверхность головки бедра и вертлужной впадины. Болезнь развивается постепенно и вызывается самыми различными причинами. К началу развития артроза могут привести такие факторы: гормональные изменения, нарушения кровообращения вследствие травмы, воспалительные процессы, ожирение, врожденная предрасположенность, дисплазия, остеонекроз головки бедренной кости (подробнее об этом опасном заболевании мы поговорим в следующем материале).

Остеонекроз (асептический некроз) головки бедренной кости - тяжелое заболевание, вызванное нарушением структуры костной ткани, её питания, и жировой дистрофией костного мозга. Причин омертвения участка костной ткани или всей кости множество. Развитие асептического некроза кости может возникнуть в результате нарушения циркуляции крови, травматических повреждений или тромбоза артерии. Этиология возникновения до сих пор изучена не до конца.

Бурситы (вертельный бурсит (трохантерит), седалищный бурсит, подвздошно-гребешковый бурсит, вертельный (вертлужный) бурсит (бурсит большого вертела) являются воспалением небольшого заполненного жидкостью мешочка (бурсы, околосуставной сумки), который размещается на внешней точке бедра (большом вертеле). Если эта амортизирующая бурса становится раздраженной, появляется болезненность. Бурсит может быть результатом травмы, чрезмерной нагрузки на сустав, плохой осанки, хирургического вмешательства или некоторых патологий, например, ревматоидного артрита. Бурсит тазобедренного сустава чаще диагностируется у женщин, лиц пожилого или среднего возраста. Усиливается боль при ходьбе, повороте на бок, подъеме по лестнице, на корточках. Зачастую для облегчения боли достаточно соблюдения покоя и исключения повторяющихся движений, которые создают нагрузку на бедро. При неэффективности мер прибегают к применению обезболивающих, кортикостероидных инъекций, физиотерапии, и, реже, хирургическому удалению бурсы.

Хондроматоз тазобедренного сустава - сравнительно редкое, длительно прогрессирующее доброкачественное заболевание, характеризующееся образованием множества хрящевых новообразований – хондроматозных тел в толще синовиальной оболочки суставной сумки, которые в дальнейшем отделяются в суставную полость и обызвествляются. Свободно перемещающиеся в полости сустава хондромные тела часто приводят к повреждению хрящевой ткани и развитию остеоартроза.

Миофасциальные дисфункции (синдром) - заболевание, которое сопровождается болями в отдельных группах мышц и характеризуется возникновением мышечных уплотнений - триггерных точек. Они всегда болезненны и могут пребывать в активном или пассивном состоянии.

Импиджмент-синдром (Синдром бедренно-вертлужного соударения) - одна из аномалий тазобедренного сустава, при которой происходит соударение или столкновение суставных структур во время движения. Бедренно-вертлужным называют его потому, что импиджмент при движении возможен за счет соударения части бедренной кости (чаще это шейка бедренной кости или край головки бедренной кости) с краем вертлужной впадины (где располагается хрящевая вертлужная губа).

Тендиниты и теносиновиты - Тендинит — воспаление сухожилия. Теносиновит — тендинит, сопровождающийся воспалением защитной оболочки сухожилия (сухожильного влагалища). Часто причина тендинита неизвестна. Тендинит часто возникает в среднем и старшем возрасте, когда сухожилия слабеют и становятся более уязвимыми для травмы и воспаления. (Ослабление сухожилия, или тендинопатия, обычно приводит к множеству мелких повреждений, которые возникают со временем. Пораженные сухожилия могут постепенно или резко полностью разрываться). Также тендинит возникает у молодых людей, которые интенсивно тренируются и у людей, повторяющих однотипные монотонные движения.

Проксимальный синдром подвздошно-большеберцового тракта (СПБТ) - беговая травма, вызванная воспалением части подвздошно-большеберцового тракта, что приводит к боли снаружи-сбоку колена. В некоторых случаях боль может локализироваться вверху илиотибиального тракта в проекционной области тазобедренного сустава.

Щелкающее бедро - это состояние, при котором наблюдается симптом щелчка или проскакивания в бедре при ходьбе, вставании со стула или выпрямлении ноги в бедре. Это состояние возникает, когда слишком напряженные мышечно-сухожильные структуры в бедре становятся поводом непосредственного перемещения элементов мягких тканей по костным структурам вокруг тазобедренного сустава.

Синдром грушевидной мышцы - это тянущие, ноющие боли в области ягодицы и тазобедренного сустава, обычно отдающие в бедро, голень, пах. Синдром грушевидной мышцы – самая распространенная форма туннельной невропатии

Системные заболевания:

• артриты (ревматическая полимиалгия, подагра, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника — болезни Крона);
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• псориатический артрит;
• артропатия Шарко (Charcot);
• фибромиалгия;
• лейкемия;
• болезнь Педжета;
• инфекционные заболевания тазобедренного сустава (болезнь Лайма, синдром Рейтера, туберкулез и др.).

Внутрисуставные и околосуставные переломы: перелом головки бедренной кости, перелом шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы, стресс-переломы – в большинстве случаев данные повреждения встречаются у пожилых людей и связаны со снижением плотности костной ткани в данной области, нарушением координации движений и падениями. Нуждаются в обязательном консервативном или оперативном лечении. У молодых данные переломы встречаются при получении высокоэнергетических травм – падения с высоты, ДТП, столкновения при занятии активными (особенно командными) видами спорта.

Повреждения (разрыв) суставной губы - чаще всего разрывы суставной губы встречаются у спортсменов. Разрывы могут быть травматические, т.е. произошедшие на фоне относительно сильной травмы, или дистрофические (дегенеративные), которые происходят на фоне хронической травматизации. Дистрофические разрывы часто встречаются в балете, а также в тех видах спорта, где требуется сильное сгибание бедра (футбол, альпинизм) или частое вращение бедра (гольф, фигурное катание, восточные единоборства).

Вывих бедренной кости в тазобедренном суставе – часто происходит на фоне дисплазии тазобедренного сустава. Вывих в здоровом суставе у взрослых происходит очень редко из-за анатомических особенностей - наличие высокой конгруэнтности суставных поверхностей, множества удерживающих сустав связок, мышц и связан с наличием высокоэнергетического воздействия – ДТП, падение с высоты и т. д. Вывихи можно разделить на 2 типа: передние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются крайне редко и представляют собой смещение головки бедренной кости вниз с разрывом капсулы сустава. Задний вывих случается чаще, в результате него головка бедренной кости выскакивает назад. Так же вывихи бывают после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Переломы таза в области вертлужной впадины – очень сложная и опасная травма может привести к серьезным последствиям, инвалидности. Данные переломы делятся на простые и сложные. Зачастую они сопровождаются вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Так же бывают оскольчатые переломы со смещением, в результате чего осколки поврежденной кости могут выходить за пределы сустава и проникать в мягкие ткани. К основным причинам можно отнести:

• Дорожно-транспортные происшествия (наезды на пешеходов, серьезные аварии)
• Падение пострадавшего с немалой высоты
• Занятия профессиональным спортом (тяжелая атлетика)
• Травмы на производстве

Забої суглоба та навколосуглобової області стегна та тазу – закрите, тобто без рани шкіри, пошкодження м’яких тканин та органів без істотного порушення їх структури. Це означає, що при забої не відбувається розривів або відривів сухожилків, м’язів, зв’язок та інших м’якотканинних структур та пошкоджень (переломів) кісток. Забій може супроводжуватись пошкодженням кровоносних судин, що, в свою чергу, призведе до гематоми, тобто істинному накопиченню крові у порожнині після травми, або синця, коли забиті тканини рівномірно просочуються кров’ю. Синець у місці забою зазвичай проявляється синьо-багровою плямою, забарвлення якої поступово, впродовж кількох тижнів, змінюється на зеленкувате та жовте. Якщо говорити про забої тазу, кульшового суглоба та верхньої частини стегна, часто страждають м’які тканини над кістковими виступами. Найчастіше забій стається в області великого вертлюга стегнової кістки – найбільш виступаючого кісткового утворення стегна, але забій може статись і в області гребня клубової кістки, над гілкою лобкової кістки, сідничним горбом, або по всій передньозовнішній поверхні стегна. Причина забою надзвичайно банальна – удар при падінні, зіткненні в спорті, дорожньо-транспортній пригоді, виробничих травмах тощо.

Розтягнення, часткові та повні розриви м’язів та відривні переломи, включаючи хамстринг-синдром (ARS-синдром) стаються через недостатність тренувань, при неправильному розподілі навантажень на м’язи або їх травматизацію. Найчастіше від них страждають легкоатлети та люди, які захоплюються силовими навантаженнями.
Пошкодження капсули та зв’язок. Надмірний фізичний вплив на тканини, які беруть участь у формуванні кульшового суглоба – основна причина розтягнень та розриву зв’язок та капсули. Велике навантаження виникає при різких стрибках, згинанні або розгинанні. Люди, які ведуть малорухливе життя, частіше схильні до таких травм, адже зв’язки втрачають свою еластичність. В зоні ризику також перебувають діти, пацієнти похилого віку, люди, які страждають на ожиріння, цукровий діабет, гіпертонію. Певну роль може зіграти викривлення постави, а також шкідливі звички. Причинами розтягнення зв’язок кульшового суглоба можна вважати:

• спортивні або побутові травми;
• тривале ходіння по нерівній поверхні;
• проведення тренування без підготовки;
• неправильне виконання фізичних вправ;
• деформацію стегна та гомілки;
• неправильну постановку стопи під час руху.

Захворювання та травми інших органів та систем, які проявляються болем, що віддається (іррадіює) у кульшовий суглоб:

• невралгія латерального шкірного нерву стегна (причина болю в області кульшового суглоба у вагітних, хворих на цукровий діабет);
• неврологічні захворювання хребта;
• пахові грижі;
• спортивна пубалгія;
• диспластичний коксартроз;
• транзієнтний остеопороз;
• доброякісні та злоякісні пухлини з метастазами в кульшовий суглоб

Чтобы определить причину, по которой у человека болит тазобедренный сустав, врач использует следующие методы:

• опрос (анамнез): выявление характера и интенсивности боли, обстоятельств её возникновения, наличия сопутствующих заболеваний, травм и т.п.;
• осмотр: врач оценивает объем движений в суставе, цвет и температуру кожных покровов, наличие отека, ограничений движения и т.п.;
• невролог оценивает чувствительность тканей, мышечную силу, качество рефлексов;

Рентгенография и КТ: снимки и томограммы дают возможность оценить состоянии костной ткани и частично хряща - это незаменимый метод диагностики остеоартроза, вывихов, трещин и переломов костей, хондроматоза и некроза головки бедренной кости.

МРТ: магнитно-резонансная томография позволяет увидеть состояние не только костей, но и мягких тканей, сделав виртуальные срезы в заданных плоскостях.
УЗИ: ультразвуковое обследование области тазобедренного сустава позволяет увидеть очаги воспаления, скопление жидкости в суставной сумке (гемартроз, синовит, бурсит), абсцессы и новообразования мягких тканей.
Лабораторная диагностика: общий анализ крови с формулой даёт информацию о наличии воспаления или аллергии; при подозрении на ревматоидный артрит берется анализ на С-реактивный белок и т.п., при подозрении на подагру – анализ на содержание мочевины.
Пункция сустава: диагностический прокол суставной сумки, через который берут анализ синовиальной жидкости или проводят артроскопию (осмотр сустава изнутри с помощью миниатюрной камеры).
Электромиография: оценка эффективности работы мышечных волокон.
Электромиография и электронейромиография: оценка эффективности работы мышечных волокон и проводимости нервов.

При необходимости назначаются консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования – КТ или МРТ позвоночника и таза

Каждый вид травм и каждое заболевание тазобедренного сустава требует индивидуального подхода, правильной и исчерпывающей диагностики, комплексного лечения.
Комплексное лечение подразумевает:

• медикаментозную терапию, направленную на устранение симптомов – боли, воспаления, отеков и стимулирования регенерации тканей;
• физиотерапию, включающую массаж, кинезиотерапию, лазер, ЛФК, санаторно-курортное лечение;
• применение ортопедических приспособлений – шин, ортезов, стремян (при врожденном вывихе тазобедренного сустава);
• скелетное вытяжение и наложение аппарата Илизарова или аппарата внешней фиксации.

Оперативное лечение включает:

• остеосинтез;
• артропластику (эндопротезирование полное или частичное);
• артроскопию;
• остеотомию бедра и/или таза;
• артродез;

При хирургическом лечении травматических повреждений (переломов) области тазобедренного сустава предпочтение отдается органосберегающим, малоинвазивным техникам. Например, при помощи артроскопии проводят:

• удаление свободных хондромных тел в суставе – отломков кости, фрагментов хряща;
• устранение повреждений суставной губы и связок;
• восстановление формы тазобедренного сустава при импиджмент-синдроме.

Также при переломах в области верхней трети бедра и области сустава применяют малоинвазивные техники остеосинтеза такие как:

• интрамедуллярный остеосинтез внутрикостными стержнями;
• остеосинтез малоинвазивными блокирующими пластинами и системами LISS, DHS, PFNA и т.д.

Реабилитация, профилактика и возможные последствия травм и заболеваний тазобедренного сустава.

Реабилитация при травмах и заболеваниях тазобедренного сустава зависит от:

• возраста пациента;
• способа лечения (консервативное или оперативное);
• тяжести травмы;
• сопутствующих травм и заболеваний;

Реабилитация после повреждений и заболеваний тазобедренного сустава в настоящее время, как и само лечение, чрезвычайно актуально. Восстанавливаться приходиться абсолютно всем больным после консервативного лечения и оперативного вмешательства, несколько изменяющего биомеханические движения и нормальную анатомию сустава. В отдельных сложных случаях при травмах таза и двустороннем тотальном эндопротезировании пациент буквально заново учится ходить. В первую очередь рекомендованы лечебные занятия ЛФК под присмотром опытного инструктора или врача-реабилитолога. Специальный комплекс реабилитационных мероприятий, состоящих из: ЛФК, физпроцедур и массажа направлен на восстановление физиологического объема движений в тазобедренном суставе и восстановление опорной функции пострадавшей конечности.

Реабилитация пациентов после операции по замене тазобедренного сустава (эндопротезирование) направлена на их полное социально-бытовое функциональное и профессиональное восстановление.

Занятия начинаются с первых дней, еще во время пребывания пациента в стационаре. Полное восстановление функций и возвращение к привычному образу жизни может занять от 2-3 месяцев до (в отдельных сложных случаях) 1 года.
Профилактика и последствия заболеваний тазобедренного сустава.

Профилактика направлена на раннее выявление и диагностику заболеваний, которые так или иначе могут влиять на состояние сустава: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит, остеоартрит, остеонекроз головки бедренной кости, системные и инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ, дисплазия у новорожденных и т.д. Ранняя диагностика и своевременно начатое, на ранних этапах, лечение поможет отодвинуть операцию по замене сустава на долгие годы или вообще избежать ее. В противоположных случаях при позднем выявлении заболевания на завершающих стадиях избежать эндопротезирования будет уже невозможно, т.к. на сегодняшний день замена сустава при остеонекрозе, артрозе, анкилозирующем спондилите и многих других перечисленных заболеваниях на последних стадиях является единственным способом вернуть пациента к привычному образу жизни и избавить от невыносимых болей.

Главная рекомендация при появлении проблем с тазобедренным суставом - немедленно обратиться к ортопеду-травматологу и пройти комплексное обследование. В подавляющем большинстве случаев боль, локальное повышение температуры, скованность движений, хруст в суставе или припухлость являются вторичными проявлениями патологических процессов, которые уже начали разрушительное воздействие на ваши суставы.