Прямий передній доступ під час протезування кульшового суглоба
Головна >>> Прямий передній доступ під час протезування кульшового суглоба
Прямий передній доступ під час протезування кульшового суглоба
Михайло Полулях, професор. Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України
У цій статті ми розглянемо хірургічні доступи до кульшового суглоба під час тотального ендопротезування на прикладі власного досвіду автора та проаналізуємо основні методики. У своїй повсякденній практиці автор переважно використовує латеральний хірургічний доступ, однак протягом останніх двох років почав активно застосовувати також передній доступ. Цей досвід дозволив сформувати власне бачення переваг і особливостей зазначеної техніки, яким хочеться поділитися з колегами.
На сьогодні в ортопедичній практиці існує кілька основних доступів до кульшового суглоба, що використовуються для тотального ендопротезування. Найпоширенішими серед них є:
- боковий доступ (Хардінг — Ган);
- задній доступ (Мур, або Posterior approach);
- передньо-боковий доступ (Ватсон — Джонс);
- прямий передній доступ (Гейтер), а також його варіація – доступ типу «бікіні».
Прямий передній доступ під час протезування кульшового суглоба
Ці основні типи доступів становлять базу сучасних хірургічних методик ендопротезування кульшового суглоба. Водночас кожен із них має свої модифікації та технічні нюанси, що залежать від школи, індивідуальних уподобань хірурга та клінічних обставин. Часто виникають ситуації, коли важко чітко класифікувати використаний підхід – чи це, наприклад, доступ ЦАО, чи модифікація Ватсон — Джонса, – адже межі між ними є умовними.
Важливу роль у виборі доступу відіграє також розташування пацієнта на операційному столі. Одні хірурги виконують втручання у положенні пацієнта на спині, інші – на боці; вибір залежить від технічних умов, зручності маніпуляцій та звички оператора.
Таким чином, визначення оптимального хірургічного доступу є індивідуальним рішенням, яке має ґрунтуватися на клінічній ситуації, анатомічних особливостях пацієнта та досвіді хірурга.
Традиційні доступи до кульшового суглоба та зростання популярності переднього підходу
Традиційно в ортопедичній практиці застосовуються два основних доступи до кульшового суглоба – прямий боковий (Хардінга) та задній (Мура). Проте за останні 10–15 років значно зросла популярність переднього доступу, який, незважаючи на те, що був описаний ще Карлом Гейтером у 1881 році, лише нещодавно почав активно впроваджуватися в клінічну практику.
Аналіз наукових публікацій свідчить про стабільне зростання інтересу до цього методу. Згідно з базами даних Web of Science та PubMed, у 2009 році було зафіксовано відповідно 127 та 148 публікацій, присвячених передньому доступу під час ендопротезування кульшового суглоба. Уже в 2022 році ці показники зросли до 387 у Web of Science та 490 у PubMed, що свідчить про суттєве підвищення наукової та практичної уваги до цього підходу.
Основними причинами цього тренду є прагнення хірургів удосконалити методику оперативного втручання таким чином, щоб мінімізувати травматизацію м’яких тканин, зменшити інтраопераційну крововтрату, скоротити період реабілітації та забезпечити раннє відновлення пацієнта з можливістю швидкого переходу на амбулаторне лікування. Саме ці чинники визначають актуальність і подальший розвиток переднього доступу в сучасному ендопротезуванні.
Поширеність переднього доступу та вибір пацієнтів для операції
Американська асоціація хірургів кульшового й колінного суглобів оприлюднила цікаві результати опитування своїх членів. Згідно з отриманими даними, 56 % хірургів, які виконують оперативні втручання на кульшовому суглобі, застосовували у своїй практиці передній доступ. Це не означає, що всі вони використовують його постійно, проте свідчить про стабільне зростання інтересу та популярності цього методу серед фахівців.
Ідеальним кандидатом для виконання операції з використанням переднього доступу є жінка з достатньо розвиненою кістковою тканиною. Натомість технічно складнішими вважаються випадки у пацієнтів чоловічої статі з м’язистою тілобудовою, пацієнтів із надмірною масою тіла або з атиповою анатомією кульшового суглоба. Таким пацієнтам слід приділяти особливу увагу, а хірургам-початківцям на етапі опанування методики – за можливості уникати подібних випадків.
Перед початком самостійного застосування переднього доступу рекомендується пройти стажування у клініках, де цей метод активно використовується в повсякденній практиці. Це дозволить ознайомитися з численними технічними нюансами та деталями, які мають ключове значення для успішного виконання операції.
Практичні аспекти анатомічної підготовки та технічного виконання переднього доступу
Робота з анатомічним препаратом є надзвичайно корисною під час підготовки до виконання переднього доступу. Під час операції існує ризик пошкодження шкірного нерва стегна або виникнення інших ускладнень. Тому варто детально вивчити напрямок анатомічних структур – fascia lata, середнього сідничного м’яза, прямого м’яза стегна, – пропальпувати та розсіченням сформувати доступ, щоб упевнено орієнтуватися в операційному полі.
Не менш важливим є розташування пацієнта на операційному столі. Початково використовувалося розташування на спині з випрямленими нижніми кінцівками. Сучасні рекомендації також підтримують цей варіант. Водночас застосовується розташування з зігнутою в колінному та кульшовому суглобах оперованою кінцівкою під прямим кутом, що покращує візуалізацію та доступ до операційної зони.
Анатомічні орієнтири й технічні особливості переднього доступу
На фото нижче показано позначки для виконання переднього доступу до кульшового суглоба. За орієнтир править лінія, проведена між передньо-верхньою остю клубової кістки (spina iliaca anterior superior) та верхівкою великого вертлюга. Безпосередньо вздовж середини цієї лінії здійснюється розріз. Варіант «бікіні»-доступу проходить паралельно паховій складці; технічно він є аналогічним, але має дещо іншу локалізацію шкірного розрізу.
На схемі, представленій на фото 5.1., червоним кольором позначено напрям цього доступу. Латерально відходить m. tensor fasciae latae, тоді як m. gluteus medius і m. gluteus minimus також зміщуються латерально. У медіальному напрямку відводяться m. rectus femoris і m. sartorius. Таким чином, доступ здійснюється через міжм’язові перетинки, що практично усуває травматизацію м’язової тканини.
Крововтрата за цього типу доступу є мінімальною і зазвичай обмежується кількома мілілітрами, що пов’язано переважно з роботою рашпілем або маніпуляціями в зоні губчастої кістки.
Одним із поширених зауважень опонентів методу є нібито складність контролю довжини кінцівки. Проте для цього ефективно використовуються стандартні інструменти – зокрема, звичайна вимірювальна лінійка або методика, запозичена у Фредеріка Лауда, яка передбачає добір довжини головки імпланта відповідно до розміру резектованої головки стегнової кістки пацієнта.
Етапи оперативного втручання та клінічні приклади застосування переднього доступу
На представлених слайдах демонструється послідовність основних етапів оперативного втручання під час ендопротезування кульшового суглоба. На першому зображено встановлення ацетабулярного компонента, на другому – імплантацію ніжки ендопротеза, а на третьому – остаточну комплектацію головки та ніжки.
Клінічні приклади:
- Пацієнт, 54 роки, діагноз – правобічний коксартроз. Виконано тотальне ендопротезування правого кульшового суглоба з використанням протеза з укороченою ніжкою через передній доступ. Фото представлено на п’ятий день після операції.
- Пацієнтка, виконано ндопротезування правого кульшового суглоба короткою ніжкою через прямий передній доступ.
- Пацієнтка, 46 років, діагноз – лівобічний коксартроз. Виконано ендопротезування з короткою ніжкою через прямий передній доступ. Також знімок зроблено на п’ятий день після втручання.
Пацієнт 76 років, діагноз – правобічний коксартроз. Виконано ендопротезування короткою ніжкою через передній доступ, незважаючи на похилий вік пацієнта, що традиційно вважається показанням до цементної фіксації згідно з класичною схемою Паторо–Романьолі.
Наведені приклади демонструють, що пацієнти після переднього доступу відзначають значно менший больовий синдром у кульшовому суглобі порівняно з традиційним латеральним підходом, а також потребують меншої кількості знеболювальних препаратів. Відновлення функції відбувається швидше: вже на п’ятий день після операції пацієнти можуть самостійно пересуватись і виписуються на амбулаторне лікування.
Однак навіть за сприятливого післяопераційного перебігу пацієнтам рекомендується продовжувати користуватись милицями та обмежувати навантаження на оперовану кінцівку протягом трьох–чотирьох тижнів для оптимального загоєння і стабілізації.
Протипоказання та обмеження до застосування переднього доступу під час ендопротезування кульшового суглоба
Окрім показань, існують також низка протипоказань і клінічних обмежень для використання переднього доступу. До них належать:
- ревізійне ендопротезування зі значним ушкодженням ацетабулярного відділу;
- перипротезні переломи;
- ревізійні втручання у разі асептичної нестабільності стегнового компонента з істотною
- втратою кісткової тканини;
- диспластичний коксартроз III–IV типу;
- надмірна маса тіла.
Останній чинник має особливе значення, оскільки у разі вираженого підшкірно-жирового шару підвищується ризик інфікування післяопераційної рани – доступ у таких випадках проходить безпосередньо через ділянку глибокої шкірної складки.
Водночас, під час стажувань у зарубіжних клініках автор спостерігав успішне застосування переднього доступу навіть у складних клінічних випадках – під час ревізійного ендопротезування та у разі диспластичних форм коксартрозу. Це свідчить про те, що за наявності достатнього досвіду та належної підготовки хірурга можливе безпечне виконання втручання навіть у пацієнтів із технічно складною анатомією.
Для хірургів, які лише починають опановувати цей підхід, рекомендовано відбирати пацієнтів з оптимальними анатомічними умовами – переважно жінок із достатньо високою якістю кісткової тканини та помірною масою тіла.
Переваги переднього доступу під час ендопротезування кульшового суглоба
Отже, основними перевагами переднього доступу є менше травмування м’яких тканин під час операції, зниження інтраопераційної крововтрати, а також коротший шкірний розріз, що має косметичне значення, особливо для пацієнтів молодого віку та жінок. Додатковою перевагою є зменшення післяопераційного больового синдрому та нижча частота ускладнень у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.
Але хочемо зауважити, що все-таки під час ендопротезування кульшового суглоба найефективнішим є той хірургічний доступ, яким досконало володіє сам хірург.
Ендопротезування суглобів, артроскопія, остеосинтез
Як потрапити на прийом?
Адреса, контакти та час прийому пацієнтів
Адреса
м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська (Воровского), 27. Інститут травматології та ортопедії НАМН України, Клініка захворювань суглобів у дорослих (5-й поверх головного корпусу, ліве крило)
Контакти
Записатися по телефону:
+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56
https://ortho.in.ua/
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com
Робочі дні
Понеділок - П'ятниця
з 9:00 до 16:00
прийом пацієнтів
за попереднім записом
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com