Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит
Головна >>> Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит
Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит
Вступ
Враження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відзначається в 65-70% випадків, та є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи та супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень усієї нижньої кінцівки, що призводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. В результаті хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами.
На пізніх стадіях захворювання виправити деформацію опорно-рухової системи, відновити рух у суглобах кінцівки та відновити функціональну активність хворого можливо лише за допомогою реконструктивно-відновлювальних операцій.
В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.
Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання зі значними згинальними контрактурами в колінному суглобі шляхом передопераційної підготовки та вибору оптимального операційного доступу при ендопротезуванні колінного суглоба.
Матеріали та методи дослідження
В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, які були проведені в період з 2002 року. За цей час прооперовано 56 хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання (II стадія II-III стадія, III стадія за класифікацією Е.Т. Скляренко, що відповідає ІІІ стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкеру, 1965), причому у 72 хворих ендопротезування виконано з обох боків.
Жінок було 46 та чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив у середньому 51,19±12,94 років. У 35 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, та у 29 синовектомії колінного суглоба.
Час, що пройшов з операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування становив від 5 до 10 років, а від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба — від одного до 8 років. У клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічне, лабораторне та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан усіх кінцівок, наявність контрактур та порушення осі кінцівок.
Результати та їх обговорення
Вивчення ортопедичного стану починали з дослідження статури хворого, наявність накульгування, застосування для додаткових засобів опори, стан інших суглобів. При огляді хворого звертали увагу на конфігурацію колінного суглоба, наявність набряку, вимірювали вісь кінцівки, обсяг активних і пасивних рухів, вивчали стан м’язів.
Методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.
Показанням до ендопротезування колінного суглоба були ерозивно-деструктивні ураження колінного суглоба на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, виявлялося больовим синдромом з наявністю контрактур, тугорухливості в суглобі та осьових деформацій кінцівки.
Протипоказанням до ендопротезування були гнійна інфекція, серцево-судинні захворювання на стадії суб- та декомпенсації, захворювання органів дихання, печінково-ниркова недостатність, ендокринні захворювання на стадії декомпенсації.
У передопераційному плануванні вивчали рентгенограми колінного суглоба, за допомогою шаблонів підбирали розміри стегнового та великогомілкового компонентів. Треба мати на увазі, що шаблони застосовують із збільшенням на 15%, що відповідає проекційному збільшенню рентгенограми. При правильному підборі протеза шаблони повинні збігатися з контурами колінного суглоба. Правильний підбір компонентів протезу дозволить ощадливо ставитися до кісткової тканини при моделюванні суглобових поверхонь стегна і великогомілкової кісток. Цей момент особливо важливий у хворих на ревматоїдний артрит, зумовлений значним остеопорозом кісток, що утворюють колінний суглоб. Остаточний підбір компонентів протезу виконували під час операції.
Наявність значної згинальної контрактури в колінному суглобі викликає труднощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання вимагає значної резекції кісткової тканини, крім того, застосування стандартного передньо-медіального доступу не дозволяє розгорнути і вивихнути надколінок в латеральний бік, оскільки існує загроза відриву надколінка в місці прикріплення до горбистості великогомілкової кістки.
З метою профілактики даних ускладнень ми проводили передопераційну підготовку хворих. Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 градусів, під наркозом, проводили редесацію колінного суглоба з накладенням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 — 10 днів, за необхідності проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам зменшити контрактури в колінному суглобі до 10 — 15 градусів. Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба у 25 хворих. У 16 випадках ми мали справу зі стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, тому таким хворим накладали апарат Волкова-Оганесяна і поступово усували контрактури в колінному суглобі. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, на кінцівку накладали гонітну гіпсову пов’язку в положенні максимального розгинання. Через 5 — 10 днів, після загоєння ран від спиць, проводили ендопротезування колінного суглоба.
У стандартних ситуаціях ми застосовували поздовжній передньо-медіальний доступ із вивихуванням надколінка в латеральний бік. У випадках значної тугорухливості, наявності анкілозу в колінному суглобі застосовували доступ, при якому відсікали надколінник разом з сухожильною частиною розгинального апарату колінного суглоба від медіального і латерального порції чотириголового м’яза стегна. Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали під час зашивання операційної рани. Такий доступ нами застосовано у 12 хворих.
Наступного дня після операції хворих піднімали на милиці, дозволяли навантаження на оперовану кінцівку не більше 50% ваги. Повне навантаження на оперовану кінцівку дозволяли через 3 тижні. На момент виписки на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінному суглобі становив 0/0/90 градусів.
Аналіз найближчих результатів показав, що у 3-х хворих рана гоїлася вторинним натягом, в одного з них внаслідок нагноєння вилучено протез. У 4-х випадках у післяопераційному періоді зберігалася згинальна контрактура в колінному суглобі в межах 5 градусів, з часом розгинання у колінному суглобі відновився у повному обсязі.
У віддаленому періоді в одного хворого виникло нагноєння м’яких тканин навколо протезу, консервативне лікування не дало бажаного результату, протез вилучено. Ще в одного хворого розвинулася асептична нестабільність стегнового компонента протезу, було виконано операцію із заміни стегнового компонента.
Клінічний приклад
Хвора К, 1948 року госпіталізована до клініки з діагнозом ревматоїдний артрит ІІ ст., ІІІ фаза, Акт. II ст., ФНП III ст. з переважним ураженням колінних суглобів.
Пацієнтка хворіє на ревматоїдний артрит 14 років, останні 2 роки не ходить через контрактури в колінних суглобах. Рухи у колінних суглобах обмежені: у правому колінному суглобі обсяг рухів 0/90 0/100 градусів, у лівому 0/90 0/105 градусів (рис. 1). Під наркозом проведено редресацію колінних суглобів. Лівий колінний суглоб вдалося розігнути до кута 20 градусів, у такому положенні накладено гонітну гіпсову пов’язку. У правому колінному суглобі не вдалося усунути згинальну контрактуру, тому накладено апарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) за допомогою якого поступово розігнули кінцівку в колінному суглобі. Залишилася згинальна контрактура під кутом 20 градусів. Через два тижні проведена операція ендопротезування правого колінного суглоба і через 3 місяці ендопротезування лівого колінного суглоба. Післяопераційний період протікав гладко, рани загоїлися первинним натягом. На виписці на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінних суглобах становив 0/0/80 градусів (рис. 3).
![](https://ortho.net.ua/wp-content/uploads/2023/04/pks001.jpg)
Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику
![](https://ortho.net.ua/wp-content/uploads/2023/04/pks002.jpg)
Рис. 2. Зовнішній вигляд нижніх кінцівок хворий К., 1948 р. н. після редресації лівого колінного суглоба та накладання апарату Волкова-Оганесяна на праву нижню кінцівку
![](https://ortho.net.ua/wp-content/uploads/2023/04/pks003.jpg)
Рис. 3. Зовнішній вигляд хворий К., 1948 р. н. через 3,5 місяці після ендопротезування правого колінного суглоба та 12 днів після ендопротезування лівого колінного суглоба
Висновки
1. Операція ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання дозволяє в короткий термін позбавити хворого болю, відновити функцію суглоба та опороздатність кінцівки;
2. Хворі на ревматоїдний артрит зі значними згинальними контрактурами в колінних суглобах потребують передопераційної підготовки з метою усунення згинальних контрактур. При нестійких згинальних контрактурах досить провести редресацію колінного суглоба з наступною іммобілізацією в гонітній гіпсовій пов’язці, при стійких контрактурах показано накладення апарату Волкова-Оганесяна;
3. Операційний доступ з відсіканням надколінка разом із сухожильною частиною розгинального апарату колінного суглоба від медіального та латерального порцій чотириголового м’яза стегна дозволяє, у разі значної тугорухливості в колінному суглобі, попередити відрив власної зв’язки надколінка від горбистості великогомілкової кістки.
Ендопротезування суглобів, артроскопія, остеосинтез
Як потрапити на прийом?
Адреса, контакти та час прийому пацієнтів
Адреса
м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська (Воровского), 27. Інститут травматології та ортопедії НАМН України, Клініка захворювань суглобів у дорослих (5-й поверх головного корпусу, ліве крило)
Контакти
Записатися по телефону:
+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56
https://ortho.in.ua/
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com
Робочі дні
Понеділок - П'ятниця
з 9:00 до 16:00
прийом пацієнтів
за попереднім записом
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com