Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Вступ

Враження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відзначається в 65-70% випадків, та є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи та супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень усієї нижньої кінцівки, що призводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. В результаті хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами.

На пізніх стадіях захворювання виправити деформацію опорно-рухової системи, відновити рух у суглобах кінцівки та відновити функціональну активність хворого можливо лише за допомогою реконструктивно-відновлювальних операцій.

В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання зі значними згинальними контрактурами в колінному суглобі шляхом передопераційної підготовки та вибору оптимального операційного доступу при ендопротезуванні колінного суглоба.

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, які були проведені в період з 2002 року. За цей час прооперовано 56 хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання (II стадія II-III стадія, III стадія за класифікацією Е.Т. Скляренко, що відповідає ІІІ стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкеру, 1965), причому у 72 хворих ендопротезування виконано з обох боків.

Жінок було 46 та чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив у середньому 51,19±12,94 років. У 35 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, та у 29 синовектомії колінного суглоба.

Час, що пройшов з операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування становив від 5 до 10 років, а від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба — від одного до 8 років. У клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічне, лабораторне та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан усіх кінцівок, наявність контрактур та порушення осі кінцівок.

Результати та їх обговорення

Вивчення ортопедичного стану починали з дослідження статури хворого, наявність накульгування, застосування для додаткових засобів опори, стан інших суглобів. При огляді хворого звертали увагу на конфігурацію колінного суглоба, наявність набряку, вимірювали вісь кінцівки, обсяг активних і пасивних рухів, вивчали стан м’язів.

Методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.

Показанням до ендопротезування колінного суглоба були ерозивно-деструктивні ураження колінного суглоба на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, виявлялося больовим синдромом з наявністю контрактур, тугорухливості в суглобі та осьових деформацій кінцівки.

Протипоказанням до ендопротезування були гнійна інфекція, серцево-судинні захворювання на стадії суб- та декомпенсації, захворювання органів дихання, печінково-ниркова недостатність, ендокринні захворювання на стадії декомпенсації.

У передопераційному плануванні вивчали рентгенограми колінного суглоба, за допомогою шаблонів підбирали розміри стегнового та великогомілкового компонентів. Треба мати на увазі, що шаблони застосовують із збільшенням на 15%, що відповідає проекційному збільшенню рентгенограми. При правильному підборі протеза шаблони повинні збігатися з контурами колінного суглоба. Правильний підбір компонентів протезу дозволить ощадливо ставитися до кісткової тканини при моделюванні суглобових поверхонь стегна і великогомілкової кісток. Цей момент особливо важливий у хворих на ревматоїдний артрит, зумовлений значним остеопорозом кісток, що утворюють колінний суглоб. Остаточний підбір компонентів протезу виконували під час операції.

Наявність значної згинальної контрактури в колінному суглобі викликає труднощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання вимагає значної резекції кісткової тканини, крім того, застосування стандартного передньо-медіального доступу не дозволяє розгорнути і вивихнути надколінок в латеральний бік, оскільки існує загроза відриву надколінка в місці прикріплення до горбистості великогомілкової кістки.

З метою профілактики даних ускладнень ми проводили передопераційну підготовку хворих. Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 градусів, під наркозом, проводили редесацію колінного суглоба з накладенням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 — 10 днів, за необхідності проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам зменшити контрактури в колінному суглобі до 10 — 15 градусів. Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба у 25 хворих. У 16 випадках ми мали справу зі стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, тому таким хворим накладали апарат Волкова-Оганесяна і поступово усували контрактури в колінному суглобі. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, на кінцівку накладали гонітну гіпсову пов’язку в положенні максимального розгинання. Через 5 — 10 днів, після загоєння ран від спиць, проводили ендопротезування колінного суглоба.

У стандартних ситуаціях ми застосовували поздовжній передньо-медіальний доступ із вивихуванням надколінка в латеральний бік. У випадках значної тугорухливості, наявності анкілозу в колінному суглобі застосовували доступ, при якому відсікали надколінник разом з сухожильною частиною розгинального апарату колінного суглоба від медіального і латерального порції чотириголового м’яза стегна. Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали під час зашивання операційної рани. Такий доступ нами застосовано у 12 хворих.

Наступного дня після операції хворих піднімали на милиці, дозволяли навантаження на оперовану кінцівку не більше 50% ваги. Повне навантаження на оперовану кінцівку дозволяли через 3 тижні. На момент виписки на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінному суглобі становив 0/0/90 градусів.

Аналіз найближчих результатів показав, що у 3-х хворих рана гоїлася вторинним натягом, в одного з них внаслідок нагноєння вилучено протез. У 4-х випадках у післяопераційному періоді зберігалася згинальна контрактура в колінному суглобі в межах 5 градусів, з часом розгинання у колінному суглобі відновився у повному обсязі.

У віддаленому періоді в одного хворого виникло нагноєння м’яких тканин навколо протезу, консервативне лікування не дало бажаного результату, протез вилучено. Ще в одного хворого розвинулася асептична нестабільність стегнового компонента протезу, було виконано операцію із заміни стегнового компонента.

Клінічний приклад

Хвора К, 1948 року госпіталізована до клініки з діагнозом ревматоїдний артрит ІІ ст., ІІІ фаза, Акт. II ст., ФНП III ст. з переважним ураженням колінних суглобів.

Пацієнтка хворіє на ревматоїдний артрит 14 років, останні 2 роки не ходить через контрактури в колінних суглобах. Рухи у колінних суглобах обмежені: у правому колінному суглобі обсяг рухів 0/90 0/100 градусів, у лівому 0/90 0/105 градусів (рис. 1). Під наркозом проведено редресацію колінних суглобів. Лівий колінний суглоб вдалося розігнути до кута 20 градусів, у такому положенні накладено гонітну гіпсову пов’язку. У правому колінному суглобі не вдалося усунути згинальну контрактуру, тому накладено апарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) за допомогою якого поступово розігнули кінцівку в колінному суглобі. Залишилася згинальна контрактура під кутом 20 градусів. Через два тижні проведена операція ендопротезування правого колінного суглоба і через 3 місяці ендопротезування лівого колінного суглоба. Післяопераційний період протікав гладко, рани загоїлися первинним натягом. На виписці на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінних суглобах становив 0/0/80 градусів (рис. 3).