Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба
у хворих на ревматоїдний артрит

Полулях Михайло Васильович — доктор медичних наук,
професор, ортопед-травматолог вищої категорії, Заслужений лікар України. Республіканський центр ендопротезування.
ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України"

Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Вступ

Враження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відзначається в 65-70% випадків, та є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи та супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень усієї нижньої кінцівки, що призводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. В результаті хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами.

На пізніх стадіях захворювання виправити деформацію опорно-рухової системи, відновити рух у суглобах кінцівки та відновити функціональну активність хворого можливо лише за допомогою реконструктивно-відновлювальних операцій.

В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання зі значними згинальними контрактурами в колінному суглобі шляхом передопераційної підготовки та вибору оптимального операційного доступу при ендопротезуванні колінного суглоба.

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, які були проведені в період з 2002 року. За цей час прооперовано 56 хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання (II стадія II-III стадія, III стадія за класифікацією Е.Т. Скляренко, що відповідає ІІІ стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкеру, 1965), причому у 72 хворих ендопротезування виконано з обох боків.

Жінок було 46 та чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив у середньому 51,19±12,94 років. У 35 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, та у 29 синовектомії колінного суглоба.

Час, що пройшов з операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування становив від 5 до 10 років, а від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба - від одного до 8 років. У клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічне, лабораторне та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан усіх кінцівок, наявність контрактур та порушення осі кінцівок.

Результати та їх обговорення

Вивчення ортопедичного стану починали з дослідження статури хворого, наявність накульгування, застосування для додаткових засобів опори, стан інших суглобів. При огляді хворого звертали увагу на конфігурацію колінного суглоба, наявність набряку, вимірювали вісь кінцівки, обсяг активних і пасивних рухів, вивчали стан м'язів.

Методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.

Показанням до ендопротезування колінного суглоба були ерозивно-деструктивні ураження колінного суглоба на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, виявлялося больовим синдромом з наявністю контрактур, тугорухливості в суглобі та осьових деформацій кінцівки.

Протипоказанням до ендопротезування були гнійна інфекція, серцево-судинні захворювання на стадії суб- та декомпенсації, захворювання органів дихання, печінково-ниркова недостатність, ендокринні захворювання на стадії декомпенсації.

У передопераційному плануванні вивчали рентгенограми колінного суглоба, за допомогою шаблонів підбирали розміри стегнового та великогомілкового компонентів. Треба мати на увазі, що шаблони застосовують із збільшенням на 15%, що відповідає проекційному збільшенню рентгенограми. При правильному підборі протеза шаблони повинні збігатися з контурами колінного суглоба. Правильний підбір компонентів протезу дозволить ощадливо ставитися до кісткової тканини при моделюванні суглобових поверхонь стегна і великогомілкової кісток. Цей момент особливо важливий у хворих на ревматоїдний артрит, зумовлений значним остеопорозом кісток, що утворюють колінний суглоб. Остаточний підбір компонентів протезу виконували під час операції.

Наявність значної згинальної контрактури в колінному суглобі викликає труднощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання вимагає значної резекції кісткової тканини, крім того, застосування стандартного передньо-медіального доступу не дозволяє розгорнути і вивихнути надколінок в латеральний бік, оскільки існує загроза відриву надколінка в місці прикріплення до горбистості великогомілкової кістки.

З метою профілактики даних ускладнень ми проводили передопераційну підготовку хворих. Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 градусів, під наркозом, проводили редесацію колінного суглоба з накладенням гонітної гіпсової пов'язки терміном на 5 — 10 днів, за необхідності проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам зменшити контрактури в колінному суглобі до 10 - 15 градусів. Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба у 25 хворих. У 16 випадках ми мали справу зі стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, тому таким хворим накладали апарат Волкова-Оганесяна і поступово усували контрактури в колінному суглобі. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, на кінцівку накладали гонітну гіпсову пов'язку в положенні максимального розгинання. Через 5 - 10 днів, після загоєння ран від спиць, проводили ендопротезування колінного суглоба.

У стандартних ситуаціях ми застосовували поздовжній передньо-медіальний доступ із вивихуванням надколінка в латеральний бік. У випадках значної тугорухливості, наявності анкілозу в колінному суглобі застосовували доступ, при якому відсікали надколінник разом з сухожильною частиною розгинального апарату колінного суглоба від медіального і латерального порції чотириголового м'яза стегна. Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали під час зашивання операційної рани. Такий доступ нами застосовано у 12 хворих.

Наступного дня після операції хворих піднімали на милиці, дозволяли навантаження на оперовану кінцівку не більше 50% ваги. Повне навантаження на оперовану кінцівку дозволяли через 3 тижні. На момент виписки на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінному суглобі становив 0/0/90 градусів.

Аналіз найближчих результатів показав, що у 3-х хворих рана гоїлася вторинним натягом, в одного з них внаслідок нагноєння вилучено протез. У 4-х випадках у післяопераційному періоді зберігалася згинальна контрактура в колінному суглобі в межах 5 градусів, з часом розгинання у колінному суглобі відновився у повному обсязі.

У віддаленому періоді в одного хворого виникло нагноєння м'яких тканин навколо протезу, консервативне лікування не дало бажаного результату, протез вилучено. Ще в одного хворого розвинулася асептична нестабільність стегнового компонента протезу, було виконано операцію із заміни стегнового компонента.

Клінічний приклад

Хвора К, 1948 року госпіталізована до клініки з діагнозом ревматоїдний артрит ІІ ст., ІІІ фаза, Акт. II ст., ФНП III ст. з переважним ураженням колінних суглобів.

Пацієнтка хворіє на ревматоїдний артрит 14 років, останні 2 роки не ходить через контрактури в колінних суглобах. Рухи у колінних суглобах обмежені: у правому колінному суглобі обсяг рухів 0/90 0/100 градусів, у лівому 0/90 0/105 градусів (рис. 1). Під наркозом проведено редресацію колінних суглобів. Лівий колінний суглоб вдалося розігнути до кута 20 градусів, у такому положенні накладено гонітну гіпсову пов'язку. У правому колінному суглобі не вдалося усунути згинальну контрактуру, тому накладено апарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) за допомогою якого поступово розігнули кінцівку в колінному суглобі. Залишилася згинальна контрактура під кутом 20 градусів. Через два тижні проведена операція ендопротезування правого колінного суглоба і через 3 місяці ендопротезування лівого колінного суглоба. Післяопераційний період протікав гладко, рани загоїлися первинним натягом. На виписці на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінних суглобах становив 0/0/80 градусів (рис. 3).
Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику
Рис. 2. Зовнішній вигляд нижніх кінцівок хворий К., 1948 р. н. після редресації лівого колінного суглоба та накладання апарату Волкова-Оганесяна на праву нижню кінцівку
Рис. 3. Зовнішній вигляд хворий К., 1948 р. н. через 3,5 місяці після ендопротезування правого колінного суглоба та 12 днів після ендопротезування лівого колінного суглоба

Висновки

1. Операція ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання дозволяє в короткий термін позбавити хворого болю, відновити функцію суглоба та опороздатність кінцівки;

2. Хворі на ревматоїдний артрит зі значними згинальними контрактурами в колінних суглобах потребують передопераційної підготовки з метою усунення згинальних контрактур. При нестійких згинальних контрактурах досить провести редресацію колінного суглоба з наступною іммобілізацією в гонітній гіпсовій пов'язці, при стійких контрактурах показано накладення апарату Волкова-Оганесяна;

3. Операційний доступ з відсіканням надколінка разом із сухожильною частиною розгинального апарату колінного суглоба від медіального та латерального порцій чотириголового м'яза стегна дозволяє, у разі значної тугорухливості в колінному суглобі, попередити відрив власної зв'язки надколінка від горбистості великогомілкової кістки.

Інші матеріали

ЗАПИТАТИ, ЗАЛИШИТИ ВІДГУК АБО ЗАПИСАТИСЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ
За допомогою контактної форми Ви можете поставити запитання професору Полуляху Михайлу Васильовичу, залишити відгук або записатись на консультацію
Натискаючи на кнопку, ви погоджуєтесь на обробку персональних даних згідно з чинним законодавством України
Контакти:
ДУ ”Інститут травматології та ортопедії НАМН України"
Відділення захворювань суглобів у дорослих (клініка № 3)

Телефони:
+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56

E-Mail: orthoin.ua@gmail.com
Facebook: ortho.in.ua

01601 м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27
5-й поверх головного корпусу (ліве крило)
We use cookies to provide the best site experience.
Ok, don't show again
Close
Close
Close
Зателефонувати