Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Полулях Михаил Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, ортопед-травматолог высшей категории, Заслуженный врач Украины. Республиканский центр эндопротезирования.
ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины"

Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Вступление

Поражение коленных суставов при ревматоидном артрите отмечается в 65-70% случаев, является наиболее распространенной причиной потери трудоспособности вследствие поражения опорно-двигательной системы и сопровождается деформациями и контрактурами с развитием дискордантных положений всей нижней конечности, которые приводят к частичной или полной потери функции конечности. В результате больные теряют трудоспособность, возможность обслуживать себя, становятся тяжелыми инвалидами.

На поздних стадиях заболевания исправить деформацию опорно-двигательной системы и восстановить движение в суставах конечности и восстановить функциональную активность больного возможно лишь с помощью реконструктивно-восстановительных операций.

В последние годы методом выбора на поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания со значительными сгибательными контрактурами в коленном суставе путем предоперационной подготовки и выбора оптимального операционного доступа при эндопротезировании коленного сустава.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которые были проведены в период с 2002 года. За это время прооперировано 56 больных ревматоидным артритом на поздней стадии заболевания (II стадия II-III фаза, III стадия по классификации Е.Т. Скляренко, что соответствует ІІІ стадии ревматоидного артрита по классификации Штейнброкеру, 1965), причем у 72 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон. Женщин было 46 и мужчин — 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 51,19 ± 12,94 лет. У 35 больных в прошлом уже были выполнены операции биологической артропластики коленного сустава, и в 29 синовектомии коленного сустава. Время, прошедшее с операции биологической артропластики коленного сустава к эндопротезированию составлял от 5 до 10 лет, а от синовектомии к эндопротезированию коленного сустава — от одного до 8 лет. В клинике больных всесторонне обследовали, проводили клиническое, лабораторные и рентгенологическое обследование. В ортопедическом статусе определяли состояние всех конечностей, наличие контрактур и нарушение оси конечностей.

Результаты и их обсуждение

Изучение ортопедического состояния начинали с исследования телосложения больного, наличие прихрамывание, применение для шествия дополнительных средств опоры, состояние других суставов. При осмотре больного обращали внимание на конфигурацию коленного сустава, наличие отека, измеряли ось конечности, объем активных и пассивных движений, изучали состояние мышц.

Методом выбора в поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Показанием к эндопротезированию коленного сустава были эрозивно-деструктивные поражения коленного сустава на поздних стадиях ревматоидного артрита, проявлялось болевым синдромом с наличием контрактур, тугоподвижности в суставе и осевых деформаций конечности.

Противопоказанием к эндопротезированию были гнойная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, заболевания органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

В предоперационном планировании изучали рентгенограммы коленного сустава, с помощью шаблонов подбирали размеры бедренного и большеберцового компонентов. Надо иметь в виду, что шаблоны применяют с увеличением на 15%, что соответствует проекционном увеличению рентгенограммы. При правильном подборе протеза, шаблоны должны совпадать с контурами коленного сустава. Правильный подбор компонентов протеза позволит экономно относиться к костной ткани при моделировании опылить суставных поверхностей бедра и большой берцовой костей. Этот момент особенно важен у больных ревматоидным артритом, обусловлено значительным остеопорозом костей образующих коленный сустав. Окончательный подбор компонентов протеза выполняли во время операции.

Наличие значительной сгибательной контрактуры в коленном суставе вызывает трудности в проведении оперативного вмешательства, поскольку выведение конечности в положение разгибания требует значительной резекции костной ткани, кроме того, применение стандартного передне- медиального доступа не позволяет развернуть и вывихнуть надколенник в латеральную сторону поскольку существует угроза отрыва собственной связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большой берцовой кости.

С целью профилактики данных осложнений мы проводили предоперационную подготовку больных. Так, у больных с сгибательные контрактуры в коленном суставе более 20 градусов , под наркозом, проводили редрессация коленного сустава с наложением гонитной гипсовой повязки сроком на 5 — 10 дней, при необходимости проводили повторную редрессация коленного сустава. Данная манипуляция позволяла нам уменьшить контрактуры в коленном суставе до 10 — 15 градусов Такую тактику мы применили для подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава у 25 больных. В 16 случаях мы имели дело с устойчивыми контрактурами в коленном суставе которые не подвергались редрессации, поэтому таким больным накладывали аппарат Волкова-Оганесяна и постепенно устраняли контрактуры в коленном суставе. После устранения сгибательной контрактуры аппарат Волкова-Оганесяна демонтировали, на конечность накладывали гонитну гипсовую повязку в положении максимального разгибания. Через 5 — 10 дней, после заживления ран от спиц, проводили эндопротезирование коленного сустава.

В стандартных ситуациях мы применяли продольный передне-медиальный доступ с вівихиванием надколенника в латеральную сторону. В случаях значительного туго подвижности, наличии анкилоза в коленном суставе применяли доступ при котором отсекали надколенник вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Разгибательный аппарат коленного сустава восстанавливали при зашивке операционной раны. Такой доступ нами применен у 12 больных.

На следующий день после операции больных поднимали на костыли, позволяли нагрузки на оперированную конечность в пределах 50% веса. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешали через 3 недели. На момент выписки на амбулаторное лечение объем движений в коленном суставе составлял 0/0/90 градусов .

Анализ ближайших результатов показал, что в 3-х больных рана заживала вторичным натяжением, у одного из них в результате нагноения изъято протез. В 4-х случаях в послеоперационном периоде сохранялась сгибательная контрактура в коленном суставе в пределах 5 градусов . время разгибания в коленном суставе возобновилось в полном объеме.
В отдаленном периоде у одного больного возникло нагноение мягких тканей вокруг протеза, консервативное лечение не дало желаемого результата, протез изъято. Еще у одного больного развилась асептическая нестабильность бедренного компонента протеза, было выполнено операцию по замене бедренного компонента.

Клинический пример

Больная К, 1948 года поступила в клинику с диагнозом ревматоидный артрит II ст., III фаза, Акт. II ст., ФНС III ст. с преимущественным поражением коленных суставов.

Пациентка болеет ревматоидным артритом 14 лет, последние 2 года не ходит за контрактуры в коленных суставах. Движения в коленных суставах ограничены: в правом коленном суставе объем движений 0/90 0/100 градусов , в левом 0/90 0/105 градусов (рис. 1). Под наркозом проведено редрессация коленных суставов. Левый коленный сустав удалось разогнуть до угла 20 градусов , в таком положении наложена гонитная гипсовая повязка. В правом коленном суставе не удалось устранить сгибательную контрактуры, поэтому наложен аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) с помощью которого постепенно разогнули конечность в коленном суставе. Осталась сгибательная контрактура под углом 20 градусов. Через две недели проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава, и через 3 месяца эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. На выписке на амбулаторное лечение объем движений в коленных суставах составлял 0/0/80 градусов (рис. 3).
Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику
Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей больной К., 1948 г. р. после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность
Рис. 3. Внешний вид больной К., 1948 г. р. через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава и 12 дней после эндопротезирования левого коленного сустава

Выводы

1. Операция эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания позволяет в короткий срок избавить больного боли, восстановить функцию сустава и опороздатность конечности;

2. Больные ревматоидным артритом со значительными сгибательными контрактурами в коленных суставах нуждаются в предоперационной подготовке с целью устранения сгибательных контрактур. При неустойчивых сгибательных контрактурах достаточно провести редрессацию коленного сустава с последующей иммобилизацией в гонитной гипсовой повязке, при устойчивых контрактурах показано наложение аппарата Волкова-Оганесяна;

3. Операционный доступ с отсечением надколенника вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порций четырехглавой мышцы бедра позволяет, в случае значительной тугоподвижности в коленном сустав, предупредить отрыв собственной связки надколенника от бугристости большой берцовой кости.

Другие материалы

ЗАДАТЬ ВОПРОС ИЛИ ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
При помощи контактной формы Вы можете задать вопрос профессору Полуляху Михаилу Васильевичу или записаться на консультацию
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных согласно действующему законодательству Украины