У сьогоднішньому огляді, який розпочне серію матеріалів про ускладнення ендопротезування великих суглобів, ми поговоримо про, напевно, найнебезпечніше ускладнення – тромбози судин нижніх кінцівок, які, у свою чергу, при неадекватній передопераційній підготовці та діагностиці можуть викликати найнебезпечніше ускладнення та летальний результат - тромбоемболію легеневої артерії.

Тромбоемболія та тромбоз глибоких вен. Найнебезпечніше ускладнення. Внаслідок зменшення рухів в оперованій нозі можуть утворюватися венозні тромбози. Взагалі, тромбози глибоких вен нижніх кінцівок характерні за таких ситуацій, коли рухи в ногах обмежені. Наприклад, це зустрічається при тривалій іммобілізації ноги, у лежачих хворих тощо. це пов'язано з тим, що при низькій фізичній активності погано працює м'язово-венозна «помпа» - так званий насос, який допомагає руху крові у венах нижніх кінцівок. У цій ситуації у венах відбувається застій крові, внаслідок чого у них утворюються тромби. Якщо такий тромб відірветься від стінки вени, по кровоносних судинах він досягає судин легень, у результаті розвивається такий тяжкий стан, як тромбоемболія легеневої артерії (ТЛА або ТЕЛА). Тому дуже корисна рання активація хворого, а також профілактичний прийом протизгортальних засобів.

Проблеми венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕУ) у травматології-ортопедії дуже актуальні в усьому світі, тому що травматичні ушкодження кінцівок і хірургічні втручання на них відносяться до ситуацій високого ризику щодо розвитку венозних тромбозів та легеневої емболії. 2/3 випадків венозних тромбоемболій у світі (ВТЕ) - це тромбози глибоких вен (ТГВ), 1/3 тромбози легень. За статистикою останніх років у США не менше 2 мільйонів людей на рік стикаються з проблемою тромбоемболії, у країнах Європи ця цифра перевищує 900 тисяч на рік.

Смертність від ВТЕУ у Європі становить понад 500 тисяч чоловік на рік, що більш ніж у 2 рази перевищує сумарну смертність від: ВІЛ (5860), рак молочної залоз (86831), рак передміхурової залози (63636) та автомобільних катастроф (53599) – всього 209 926 осіб.

Близько 30% пацієнтів після появи перших ознак патології помирають у наступні 30 днів, 1 із 5 помирає внаслідок емболії легень. ВЕТ є третім найпоширенішим захворюванням серцево-судинної системи у світі.

Частота розвитку тромбоемболії глибоких вен нижніх кінцівок:

• Множинна травма (політравма): без профілактики – 50-70%, з профілактикою – 10-30%
• Травма стегна: без профілактики – 40-60%, з профілактикою – 10-15%
• Ендопротезування кульшового суглобіва: без профілактикии – 45-70%, з профілактикою – 5-15%
• Ендопротезування колінного суглоба: без профілактики – 50-84%, з профілактикою – 20-30%

4-5% ТГВ призводять до тромбоемболії легеневої артерії.Результатом ТЛА може бути смерть!

За даними різних досліджень частота венозних тромбоемболічних ускладнень при ендопротезуванні великих суглобів нижніх кінцівок досягає 40-84%. Виявлені операційні фактори, що впливають на ВТЕУ, залежать від:

1. Розріз м'яких тканин - попадання тканинного тромбопластину в кров'яне русло
2. Вивих голівки стегна, яка здійснює травматизацію великих судин нижньої кінцівки.
3. Видалення головки кульшового суглоба
4. Встановлення ендопротезу
5. Вправлення протезу у вертлужну западину (вторинна травматизація судин)
6. Застосування цементу

Лікуванням цієї патології здебільшого займаються досвідчені судинні хірурги в профільних клініках.
Одним з ефективних способів «перехоплення» тромбів, що утворилися, є Кава-фільтр. Кава-фільтр - це пристрій, який імплантується в просвіт нижньої порожнистої вени для уловлювання тромбів, які мігрують зі током крові. Кава-фільтр вільно пропускає кров, але створює перешкоду для тромбів.

Показанням для імплантації кава-фільтра є:

• епізоди тромбоемболії легеневої артерії у минулому
• тромбоз глибоких вен ніг на фоні ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та миготливої аритмії
• виявлення тромбів під час планових операцій з ендопротезування великих суглобів нижніх кінцівок у передопераційний та післяопераційний період

Варто зазначити, що кава-фільтр сам по собі не впливає на ризик тромбоутворення, оскільки він не впливає на причину тромбів. Він лише запобігає емболії легеневої артерії тромбом, що відірвався. ТЕЛА - дуже грізне ускладнення, яке може закінчитися летально. Саме тому для профілактики ТЕЛА і ставиться кава-фільтр.
Зазвичай кава-фільтри застосовуються у разі, коли інші методи лікування, такі як, наприклад, протизгортаючі препарати, не ефективні.

Сам кава-фільтр – це металевий пристрій у вигляді парасольки, тюльпану або пташиного гнізда. Установка кава-фільтра відбувається ендоваскулярно, через стегнову або яремну вену, без необхідності проведення будь-якої відкритої операції. Перед встановленням фільтр необхідно виконати контрастне дослідження – ангіографію.
Після досягненням катетера потрібного рівня кава-фільтр розкривається. Катетер видаляється. Не накладається жодних швів. Уся процедура в середньому триває 10-15 хв.

Після імплантації кава-фільтра проводиться контрольна ангіографія для контролю за його місцезнаходженням.

Профілактика ж полягає у запровадженні антикоагулянтів, обов'язковому контролі згортання крові, рання вертикалізація пацієнтів для створення навантаження на вени та профілактики застою, використання компресії на нижні кінцівки у вигляді бинтів або компресійних панчох. Також, у передопераційний період, обов'язково виконують УЗД глибоких та поверхневих вен нижніх кінцівок виявлення патологічних змін у них.

Ще одне спостереження, підтверджене багатьма авторами та практикуючими хірургами – рання мобілізація (реабілітація) пацієнтів після ендопротезування.

Клінічне дослідження показало, що у пацієнтів з ендопротезуванням колінного суглоба та мобілізацією у перші 24 години (на фоні застосування всіх профілактичних заходів) після операції ендопротезування колінного суглоба при проведенні ультразвукового сканування виявлено ВТЕУ у 1% пацієнтів (група складалася із 122 пацієнтів). У той же час у пацієнтів іншої групи (128 осіб) при мобілізації на другу добу і пізніше ВТЕУ виявлено у 28%! пацієнтів.

Декілька слів про амбулаторну профілактику ВТЕУ. За останніми дослідженнями та рекомендаціями профілактика після ендопротезування колінних та кульшових суглобів має тривати до 5-6 тижнів.

Хотілося б відзначити, що при правильній передопераційній підготовці пацієнта, проведенні повноцінної антикоагуляційної терапії, контролі згортання та УЗД вен нижніх кінцівок, відсоток ускладнень у вигляді ВТЕУ при ендопротезуванні колінного та кульшового суглобів знижуються до мінімуму і складають менше 1%, а тромбоемболії легеневої артерії практично зійшли нанівець. І ще один важливий нюанс – дотримання золотої середини. Якщо, у гонитві за профілактикою тромбозів, передозувати з антикоагулянтами, можна отримати великий ризик кровотечі та серйозні порушення з боку нирок, особливо у людей похилого віку.