Ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бєхтєрєва)

Результати та їх обговорення
Враховуючи особливості перебігу анкілозивного спондиліту, нами запропоновано внести зміни в існуючу класифікацію анкілозивного спондиліту.

По-перше вважаємо доцільним виділяти лише три форми захворювання: центральну, периферичну і вісцеральну, оскільки артрити у хворих на анкілозивний спондиліт не мають постійного характеру, а нерідко “переходять” з одного суглоба на інший, можуть навіть безслідно зникати, іноді осьовий скелет залучається у патологічний процес лише через декілька років після початку захворювання. Тому в діагнозі необхідно вказувати, який із суглобів залучений у запальний процес. Пропонуємо в діагнозі обов’язково вказувати рентгенологічні зміни, що виникли в клубово-крижових суглобах. Дані пропозиції були обговорені і затверджені на об’єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів України в 2003 році.

Тактика консервативного лікування залежала від активності та стадії захворювання. Так, при високому ступені активності головним завданням є зменшення активності запального процесу і знеболення. Із протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів перевагу віддавали нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП) (діклофенак 25 мг 1-2 рази на добу, ібупрофен 200 мг 1-2 рази на добу, піроксикам 10 мг на добу, олфен 50 мг 2-3 рази на добу, целебрекс 200-400 мг на добу, ранселекс 100 – 200 мг на добу). Доцільно призначати таблетовані форми нестероїдних протизапальних препаратів, але у випадках, коли хворого турбує сильний біль, запалення в суглобах, призначали препарати в ін’єкціях (вольтарен, діклофенак по 3 мл, олфен 75 мг по 2 мл 1-2 рази на добу).

Всім хворим на анкілозивний спондиліт призначали базисну терапію. Препаратами вибору при анкілозивному спондиліті без системних проявів є салазопохідні: салазопірин, або сульфосалазін. Лікувальна доза цих препаратів складає 1,5-3 г/добу. Для досягнення ефекту призначали препарат протягом 4-6 міс, після чого переходили на підтримуючу дозу. Делагіл при захворюванні сполучної тканини має протизапальну і помірно виражену імуносупресивну дію. Препарат призначали по 250 мг 1 раз на добу після вечері, за 2-3 години до сну. Лікування продовжували до 3 і більше місяців, коли стихає біль, зменшується скутість, відновлюються рухи в суглобах. Після тривалого прийому препарату робили перерву на 1-2 міс і курс повторювали.

З метою дезінтоксикації, покращання мікроциркуляції крові, зменшення запального процесу і концентрації патологічних імунних комплексів у судинному руслі та полегшення їх виведення з організму застосовували крапельниці за Скляренком.

Кортикостероїдні препарати застосовували тільки під час сильних загострень у вигляді пульс-терапії – солу-медрол по 1 г упродовж 3-5 діб.
Призначали загальну зміцнюючу терапію.

Після зменшення активності запального процесу нестероїдні протизапальні препарати з ін`єкцій переводили на таблетовані форми, у лікування включали фізіотерапевтичні процедури.
У хворих на анкілозивний спондиліт добре себе зарекомендувала індуктотермія, яку призначали уздовж хребтового стовпа. Проводили курс масажу м’язів спини, сідниць, стегон.

З метою розслаблення мускулатури, зняття рефлекторного спазму, а тим самим і зменшення болю, призначали міорелаксант сірдалуд 4 мг 2 рази на добу курсом 40-50 діб. На ранній стадії захворювання, коли ще відсутнє зрощення між хребцями та формуються лише міогенні контрактури, міорелаксанти дозволяють більш ефективно проводити лікувальну фізкультуру.

Лікувальній фізкультурі приділяли велику увагу, оскільки вона в комплексі з медикаментозним лікуванням дає можливість зберегти працездатність та витривалість м’язів, є профілактикою кіфотичної постави і розвитку контрактур.

При втягненні в запальний процес суглобів необхідно попередити розвиток контрактур і дискордантних положень у суглобах. Для цього ми використовували укладки кінцівок хворого у функціонально вигідних положеннях, а при необхідності накладали гіпсові пов’язки. Для зняття запального процесу у суглобах проводили параартикулярне введення розчину діпроспану чи флостерону. Місцево на запалені суглоби призначали фонофорез гідрокортизоном.

Хворий повинен оберігатися від переохолодження, застуди, фізичного і психоемоційного перенапруження. Для таких хворих конче потрібне працевлаштування, де б хворий міг працювати без фізичного і психоемоційного перевантаження, різкого перепаду температур і вологості.

Окрім зазначеного вище медикаментозного лікування, рекомендували хворим дотримуватися дієти, багатої на овочі і фрукти, з обмеженням прянощів, алкогольних напоїв, кави, міцного чаю, паління.
Інтенсивний курс консервативної терапії знімав активність запального процес, як загальний, так і місцево, покращував загальний стан хворого, але лікування необхідно продовжувати до тривалої ремісії. Хворий продовжує приймати один з НПЗП в підтримуючих дозах. У якості базисної терапії призначали делагіл та салазопірин. Двічі на рік рекомендували хворим пройти курс загального зміцнюючого лікування. В осінньо-весняний період рекомендували санаторно-курортне лікування.
Всі хворі знаходились під диспансерним наглядом. Диспансеризація дозволила проводити цим хворим систематичну протизапальну терапію для профілактики загострень, збереження функції хребтового стовпа і суглобів кінцівок, запобігати розвитку дискордантних положень кінцівок, на довгий час зберігати працездатність.

Особливе значення має ортопедична профілактика яка спрямована на збереження функції суглобів і попередження розвитку конкордантних і дискордантних деформацій, зменшення болю. Система ортопедичного лікування спрямована на запобігання розвитку “пози прохача” і контрактур.
При відсутності ортопедичного лікування у хворих, уже на ранній стадії захворювання, поступово наростає грудний і шийний кіфоз, внаслідок чого голова нахиляється вперед і виникає типова для анкілозивного спондиліта “поза жебрака”. Тому на фоні загального консервативного лікування обов’язково проводимо запропоноване нами ортопедичне лікування – витяжіння хребтового стовпа на твердій площині [8]. У положенні досягнутої корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа хворому накладається зйомний корсет, який утримує хребтовий стовп у положенні досягнутої корекції.
Перед початком лікування хребтовий індекс [10] у пацієнтів з І стадією захворювання становив у середньому (М±?) 14,94±13,71 см, ІІ стадією – -9,47±12,93 і у пацієнтів з ІІІ стадією – -17,35±13,87 см. Після проведеного комплексу консервативного ортопедичного лікування хребтовий індекс збільшився у хворих з І стадією захворювання на 12,30±10,20 см, з ІІ стадією – на 14,80 ±10,40 см і з ІІІ – на 8,10±8,80 см, і становив відповідно у пацієнтів з І стадією захворювання 28,30±5,50 см, з ІІ стадією – 5,30±16,20 см і з ІІІ стадією – -7,70±15,70 см. Отримані дані свідчить про більшу ефективність консервативного ортопедичного лікування на ранній стадії захворювання.

Запропонований нами комплекс консервативного лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє покращити загальний стан у 88,29% хворих, що, згідно з візуальною аналоговою шкалою, складало в середньому (М±?) від 84,80±6,10 мм до 35,20±5,70 мм після лікування, покращити показники ШОЄ у 86,37 % хворих та показники С -реактивного білка у 59,10 % хворих.
На ранній стадії захворювання з метою корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа застосовували консервативні методи лікування, які включали лікувальну фізкультуру, масаж, мануальну терапію, витяжіння, фізіотерапевтичні процедури, реклінуючі корсети. На пізній стадії анкілозивного спондиліту, коли виникає осифікація дуговідросчатих суглобів і зв’язкового апарата хребтового стовпа, консервативні методи лікування не призводили до бажаного результату. Тому усунення деформації хребтового стовпа на пізній стадії захворювання можливо лише за допомогою хірургічного лікування, а саме коригувальної вертебротомії.

Нами проведено аналіз біологічної артропластики кульшового суглоба. Через рік після біологічної артропластики кульшового суглоба обстежено 72 хворих, яким виконано 90 біологічних артропластик. Добрі результати отримано у 5 ( 5,60%) хворих, задовільні – у 62 (68,80%) і незадовільні – у 23 (25,60%) хворих.

Через три роки обстежено 56 хворих, яким виконано 67 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 3 (4,50%) випадках, задовільні – в 38 (56,70%) і незадовільні – в 26 (38,80%) хворих.
Через п’ять років обстежено 40 хворих, яким виконано 49 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 4 (8,20%) хворих, задовільні – в 16 (32,6 0%) і незадовільні – в 29 (59,20 %) хворих. Головними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді були викликані обмеженням рухів та анкілозом у прооперованому суглобі – в 23 (46,90%) хворих, протрузією кульшової западини – в 1 (2,0%) та вираженим больовим синдромом – в 5 (10,20%) хворих.

Операція біологічної артропластики кульшового суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє усунути дискордантні положення кінцівок, відновити активні рухи у суглобах і тим самим повернути хворому можливість самостійно ходити, обслуговувати себе, що дуже важливо для такої категорії пацієнтів. Але, на жаль, з часом процент негативних результатів оперативного втручання значно збільшується. Головна причина незадовільних результатів біологічної артропластики обумовлена розвитком тугорухомості та анкілозу в прооперованому суглобі, що потребує повторних оперативних втручань. Біологічна артропластика може бути застосована для відновлення функції у кульшовому суглобі як альтернатива ендопротезуванню у хворих до 18 -річного віку.

З 1995 року в Інституті ТО АМН України для відновлення опорно-рухової функції у кульшовому суглобі в хворих на анкілозивний спондиліт почали широко застосовувати тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

На основі нашого клінічного досвіду виділені особливості, які слід враховувати у цієї категорії хворих при виконанні тотального ендопротезування, а саме:

• на ранніх стадіях захворювання у кістках навколо суглоба розвивається локальний остеопороз, який з часом переходить у системний, що пов’язано з виникненням асептичного запалення у суглобах, обмеженням рухів і навантаження на кінцівку, вживанням протизапальних медикаментозних препаратів;
• біомеханічні розлади опорно-рухового апарата за рахунок деформацій, контрактур або анкілозів інших суглобів, що суттєво впливає на функціональний результат у післяопераційному періоді;
• у більшості випадків хворі погоджувалися на оперативне втручання, коли вже виникав кістковий або кістково-фіброзний анкілоз кульшового суглоба, у таких випадках спочатку виконували остеотомію шийки стегнової кістки та фрагментували і вилучали головку.

В ході оперативного втручання ретельно вилучали суглобову капсулу, при необхідності проводили міотомію аддукторів. З 31 хворих яким було проведено ендопротезування кульшового суглоба міотомію аддукторів проведено у 9 (31,03%). Ендопротезування другого суглоба проводили через 1-5 міс після того, як загоювалась післяопераційна рана, хворий починав стійко ходити та відновлювалися рухи в суглобах оперованої кінцівки.

Враховуючи наявність у хворих вираженого остеопорозу, компоненти ендопротеза: кульшова западина і ніжка встановлювалися на цементі. Однак беручи до уваги дані імунологічного обстеження і те, що у хворих молодого віку не можна виключити перспективу ревізійного протезування у майбутньому, ми віддавали перевагу безцементному протезуванню. Протези фірми Biomet застосовано у 21 випадках, Zimmer VERSIS – у 2-х і протези конструкції Інмед – у 8 випадках.
В залежності від активності перебігу захворювання у післяопераційному періоді обов’язково призначали комплекс консервативного лікування, яке включає НПЗП, препарати базисної терапії, крапельниці за Скляренком, міорелаксанти. З перших днів проводили лікувальну фізкультуру.
Аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба проведено в період від одного до 8 років у всіх хворих. Об’єм рухів після ендопротезування збільшився у сагітальній площині на 40-90 0, у фронтальній – на 20-50 0, ротаційні рухи – на 10-30 0, що в сумі становило в середньому (М±?) 170,0±5,70 0. Причому відновлення рухів в прооперованих суглобах залежало від стану м’язової системи в доопераційному періоді. У хворих, що мали анкілоз кульшового суглоба і значну гіпотрофію м’язів в доопераційному періоді, відновлення рухів йшло повільніше, ніж у хворих, в яких збереглися рухи в кульшових суглобах.

Найближчі спостереження виявили ускладнення у вигляді гематоми в області післяопераційної рани у 2-х хворих, рани загоїлись вторинним натягом, що збільшило строки перебування хворих у стаціонарі, але суттєво не вплинули на результат. Добрі результати отримано в 26 (83,90%) і задовільні – в 5 (16,10%) випадках.

Отже, операція тотального ендопротезування кульшового суглоба у тяжкої категорії хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на сьогоднішній день методом лікування, що дозволяє зняти біль, збільшити рухи в прооперованому суглобі, отримати опороспроможню кінцівку і добрі результати у 83,90% та задовільні – у 16,10% хворих.

Хворим з синовітом колінного суглоба проводили пункцію суглоба, евакуювали надлишкову кількість синовіальної рідини, виконували параартикулярну блокаду з кортикостероїдними препаратами (діпроспан, флостерон), накладали на ніч компреси. Комплекс консервативного лікування дозволив досягти ремісії синовіту колінного суглоба у 24 хворих з 36.

При неефективності консервативного лікування протягом 6 міс, що підтверджується клінічними, лабораторними, сонографічними даними, показане оперативне лікування – синовектомія колінного суглоба.

У випадках, коли відбувалися зміни лише в синовіальному шарі суглобової капсули колінного суглоба, суглобовий хрящ був інтактним, виконували операцію синовектомії. Такі зміни характерні для ранньої стадії захворювання. У тих випадках, коли проліферативний процес поширювався на поверхню суглобового хряща, розвинулися крайові кістково-хрящові розростання на виростках стегнової кістки і надколінка виконували операцію синовкапсулхейлектомії.

Нами розроблена система реабілітаційних заходів, які дозволяють отримати загоєння післяопераційної рани, зберегти силу м’язів, запобігти розвитку розгинальних контрактур у колінному та інших суглобах оперованої кінцівки [9]. Післяопераційний період протікав без ускладнень у всіх прооперованих хворих, рани загоювалися первинним натягом. Нами проведено оцінку найближчих та віддалених результатів синовектомій у всіх прооперованих хворих у термін від одного до 13 років. У 2 (16,66%) хворих у віддаленому періоді після синовкапсулхейлектомії розвинулись осифікати в області верхнього завороту колінного суглоба, результат розцінено як задовільний. Одного хворого турбував сильний біль у оперованому суглобі внаслідок чого проводилась повторна операція на колінному суглобі, тому результат розцінено як незадовільний (в анамнезі у хворого був перелом надколінка).
Результати синовектомії колінного суглоба розцінені як добрі у 9 (75,0%), задовільні – у 2 (16,66%) і незадовільний – у 1 (8,34%) хворих.

Отже комплексне консервативне лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на ранній стадії захворювання, коли ще не розвинулася деструкція суглобового хряща. Операція синовектомії колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є профілактичною, оскільки вилучення із суглоба патологічно зміненого синовіального шару суглобової капсули призупиняє розвиток запалення і деструкції суглобового хряща і субхондріальної кісткової тканини, є ефективним методом лікування хронічних рецидивуючих синовітів колінного суглоба.

Висновки
1. Рання діагностика та своєчасно призначений комплекс медикаментозного та ортопедичного лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє покращити загальний стан та знизити активність запального процесу у 88,29% хворих, показники ШОЄ у 86,37 % хворих та С -реактивного білка у 59,10 % хворих.

2. На ранній стадії захворювання ортопедичне лікування дозволяє попередити розвиток кіфотичної деформації хребтового стовпа. На пізній стадії усунення деформації хребтового стовпа можливо лише за допомогою коригувальної вертебротомії.

3. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба є ефективним методом лікування, що дозволяє зняти біль, збільшити рухи в прооперованому суглобі, отримати опороспроможню кінцівку і добрі результати у 83,90% та задовільні – у 16,10% хворих.

4. Біологічна артропластика кульшового суглоба може бути застосована для відновлення функції суглоба як альтернатива ендопротезуванню у хворих на анкілозивний спондиліт до 18 -річного віку.

5. Комплексне консервативне лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на ранній стадії захворювання. Операція синовектомії колінного суглоба є лікувально-профілактичною, оскільки вилучення із суглоба патологічно зміненого синовіального шару суглобової капсули призупиняє розвиток проліферації синовіальної оболонки, деструкції суглобового хряща і субхондріальної кісткової тканини, відновлює і зберігає функцію колінного суглоба.